Onderhoudsformulier

Indien u een afspraak wilt maken voor onderhoud, reparatie of keuring,
kunt u contact met ons opnemen via onderstaande gegevens.

Vul onderstaand formulier in en wij zullen zsm contact met u opnemen.

 

Auto gegevens

Merk auto: Type auto:
* *
Bouwjaar: Kilometer stand:
*
Kenteken: Voertuigidentificatienummer (VIN):
*
 

Wat moet er aan uw auto gebeuren

Kleine beurt Banden vernieuwen
Grote beurt Banden wissel i.v.m. winter-/zomerperiode
Voertuig controle algemeen Schade-expertise
Winter of zomer controle Schade-reparatie
APK keuring Andere reparaties
Airco service  
   
Bijzondere werkzaamheden:
   

Persoonlijke gegevens

Naam:

*
 
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:   *

Email:

*
   
 

 
   
* is een verplicht veld.